（本地）肿瘤患者营养不足该怎么补？

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住院患者营养不良的比例是多少？不同研究提供的数据并不十分一致，但即使在美国等发达国家，即使在临床营养工作相对完善的地区，外科住院患者营养不良的比例仍高达30%-60%；癌症患者营养不良的发生率高达32%-88%。所以有院士承认，癌症患者有三分之一是饿死的。

营养是所有治疗的基础

作为一个工作了17年的肿瘤科医生，我目睹了很多患者化疗后饮食不佳，白细胞随着体重下降而减少，患者的精神力量越来越差；很多患者无法按时接受化疗，无法完成化疗。太多病人死得骨瘦如柴，几乎没有生活质量。一方面，患者极其痛苦，同时也给家人留下了严重的心理阴影。

四年前，在掌握了一些营养知识后，我意识到这些情况大多与营养治疗不足有关。

之后我会主动评估患者的营养状况。对有营养风险的患者(如近期体重明显减轻、肌肉力量下降者)，化疗和大手术前应给予医疗营养补充，如特殊的医疗食品；对于肠内营养明显不能满足身体需要的患者，我宁愿使用肠外营养7-10天，然后再给予其他创伤性治疗。

因为营养治疗后，患者化疗反应轻，对化疗耐受性好，对化疗的恐惧没有那么严重；营养治疗后，部分术前似乎没有机会的患者再次获得手术，顺利康复；营养治疗后，大手术(如根治性胃切除术)术后并发症的几率明显降低，术后康复自然加快。这些经历让我深刻认识到营养是一切治疗的基础。

营养疗法不怕耽误肿瘤治疗吗？

我相信这是很多患者和医生关心的问题。

当人们闻到癌症的味道时，他们立即失去理智，然后匆忙去医院。他们等不及医生马上化疗，把病去掉；或者立即手术，举起手剑，斩草除根。这种情况下，说到营养，似乎有一种避重就轻的感觉。

其实癌症是一种慢性病。与其匆忙做出一个或一系列错误的决定，不如深呼吸坐下来，医生和患者会制定出包括营养治疗在内的综合治疗方案。延迟性肿瘤确实存在，但匆忙过度治疗的例子很多。还有一些人以前不应该检查，以前不应该治疗。现在是该静下心来过度治疗的时候了，这才是最悲剧的。

因为有的医院没有临床营养科，有的医生对营养学了解不够，认为营养学无非就是多吃点食物或者多给点液体。一些医生还认为营养治疗会延长住院时间。其实在减少患者并发症的同时，也减少了住院时间和住院费用。

如何选择补充营养的方式？

相信这个问题已经在医生中达成共识，肠内营养的疗效明显优于肠外营养。但还是有人认为输液效果更好，这是因为医学知识不足。

对于那些饮食不当或不良习惯导致的营养不良，我们应该花一点时间按照《中国居民膳食指南2016》推荐的方法教患者饮食和运动；对于因疾病无法进食的患者，我们应该帮助他们选择合适的“特殊医疗用途食品”。

对于不能正常进食或不能满足身体需要的患者，首先要想好用什么方式给予肠内营养；毕竟肠内营养最接近人体的自然吸收和代谢，而且方便、广泛、最经济，可以在家做。所以首选肠内营养。仅对于肠内营养不能满足机体需要的患者，我们给予全胃肠外营养或部分胃肠外营养。

关于肠外营养的配置，我们强烈建议采用一体式输液(包括离子、维生素、微量元素)，而不是单瓶脂肪乳、氨基酸、葡萄糖。单瓶输液在国内还是很常见的，问题也很常见，比如氨基酸单瓶输液经常会出现恶心、发冷、发热等情况。为什么肠内营养可以省钱？

输入一袋2500ml的一体化肠外营养液，需要300元左右；但如果用管饲法给2500ml肠内营养液，30元左右就够了。

假设一个病人需要营养治疗30天，肠外营养tpn费用300×30 = 9000元，管饲费用30× 30 = 900元，每月节省8000多元。更何况肠内营养的效果明显好于肠外营养，副作用更轻。

肠内营养模式的选择

我们说肠内营养最好，但是不能正常吃。怎样才能实现肠内营养？

最重要的是建立有效的营养通道，比如国内使用最多的鼻饲管(鼻胃管、鼻肠管)；优点是很受欢迎，几乎所有医疗机构都有。操作简单，非常便宜。缺点是什么？首先鼻饲管一般比较细，容易堵塞。一旦导管堵塞，就意味着要重新定位导管，给患者带来又一次痛苦。还有鼻饲管长时间刺激食管和鼻咽粘膜，容易出现食管炎、鼻炎、咽炎甚至鼻软骨破坏。而且鼻饲管影响心脏功能，容易出现胃食管反流。除了反流引起的疼痛外，经常反流还会引起吸入性肺炎，对一些老年人往往是致命的。以上缺点决定了鼻饲管只能放置很短时间(30天以内)。

肠内营养的另一种喂养方式是经皮内镜胃造口术(peg)，已经发展了37年，在国外也比较成熟。这种饲管比较粗，对自制的米汤肉汤有较高的耐受性，相对不易堵塞，至少可以放置90天；Peg不经过鼻咽和食道，反流的几率大大降低。而且与脸上的鼻饲管不同，peg管隐藏在腹部衣物下，对患者形象和信心的负面影响会小一些。

在临床实践中，仍有一些导管不能用于胃镜等微创方法放置肠内营养，因此只能通过手术空肠造口瘘进行放置。随着有效管道的建立，营养问题可以很容易地得到解决。(袁文钊，兰州大学第一医院临床营养科)