（本地）疫情如果再度来袭 医生能罩住我们吗？

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害怕感染新冠肺炎？医生用八招把你安全送回家。

作者|张(布朗大学附属罗德岛医院心胸外科实验室博士后研究员，复旦大学附属中山医院原心血管主治医师)

最近东北疫情反弹，牵动了国人的心。虽然大部分地区已经返校，但新冠肺炎的阴影仍然笼罩着我们。专家一直强调疫情可能再次来袭，大家都还面临感染的风险。如果你突然出现发烧、咳嗽、呼吸困难等症状，你会怀疑自己得了新冠肺炎肺炎吗？在医院会接受什么样的治疗？

随着日益尖端的医疗技术的发展，越来越多的新技术和专业术语让我们困惑和无知。在本文中，我们将介绍新冠肺炎肺炎的临床诊断和治疗的一般过程，以及所涉及的各种医疗技术，并了解新冠肺炎医生如何治疗肺炎患者。

一个

鼻咽拭子试验:病毒样本收集

刚到医院时，医生是如何确认你是否感染了SARS-CoV-2的？这里使用的检测方法叫做鼻咽拭子试验。这是临床上常用的从鼻咽呼吸粘膜表面采集病原体的方法。这种方法可以检测出大多数引起呼吸道感染的病毒或细菌。由于鼻咽拭子的普及和简单，它成为抗击新冠肺炎肺炎的核心疾病“侦察兵”。

不要以为鼻咽拭子就像在鼻子里刷棉签那么简单。试过的人都应该知道，不愉快。它使用一种特殊的棉签，长15厘米(大约是市场上那些名字中带有加号的手机的长度)。检查时，需要将头稍微后倾，使鼻腔对齐，从而减少棉签进入鼻腔的阻力。这时医护人员会将棉签沿着鼻中隔轻轻插入鼻道底部上方，直到鼻咽部感觉到阻力。一般来说，拭子的深度应等于鼻孔到外耳道开口的距离。让棉签停留几秒钟吸收分泌物，然后一边旋转一边慢慢取出。

图1。鼻咽拭子检测操作图。资料来源:FM Marty et al. N Engl J Med2020。DOI: 10.1056/Nejmvcm 2010260

取样后，将标本放入专用试管中，送检验部门进行特殊病毒核酸检测。

2

病毒核酸检测

实时/定量逆转录聚合酶链反应(RRT聚合酶链反应或QRT聚合酶链反应)

鼻咽拭子采集的样本送到实验室后，将进行病毒检测。SARS-CoV-2是一种包膜阳性单链rna病毒(病毒rna进入宿主细胞后可以作为信使rna直接参与蛋白质合成)。我们知道广泛使用的检测dna的实验技术叫做聚合酶链式反应(pcr)。检测rna呢？这里使用的技术被称为实时逆转录聚合酶链反应(qrt-pcr)。

聚合酶链式反应(pcr)是美国生物化学家凯利·穆利斯于1983年发明的。它采用“热循环”的方法，使反应物经历反复的加热和冷却循环，进行不同的温度依赖反应，特别是酶驱动的dna解链和dna复制。Pcr使用两种主要的试剂:引物(一种叫做寡核苷酸的短单链dna片段，是一种对应于目标dna区域的互补序列)和dna聚合酶。在聚合酶链反应的第一步中，双链dna在高温下被物理分离，这被称为核酸变性。在第二步中，降低温度，引物与dna的互补序列结合。然后，两条dna链被用作dna聚合酶模板来组装新的dna链。随着聚合酶链反应的进展，扩增产生的脱氧核糖核酸将被用作复制模板，从而开始连锁反应，原始的脱氧核糖核酸模板将被指数级扩增。在逆转录-聚合酶链式反应(rt-cpr)中，还有一步:首先要用逆转录酶将标本中的rna转化为互补的dna(cdna)，然后用cdna作为模板，通过pcr进行指数扩增。

还有一个“实时”的概念——这里的命名往往令人困惑。实时聚合酶链反应也被称为定量聚合酶链反应(定量聚合酶链反应或qpcr)。它指的是在聚合酶链反应(即实时)过程中监测目标dna分子的扩增，而不是像常规聚合酶链反应那样在实验结束时获得数据。在qpcr中检测pcr产物的两种常用方法是1)与双链dna结合的非特异性荧光染料，或2)由荧光标记的寡核苷酸组成的序列特异性dna探针，只有在探针与其互补序列杂交后才能检测到。所以我们用来检测SARS-CoV-2的手段是结合了“即时”和“反转录”的聚合酶链反应技术。

通过qrt-pcr检测样品需要6到8小时。与其他可用的病毒分离方法相比，qrt-pcr更快，更不容易受到样本污染，因为整个过程可以在封闭的试管中完成。是目前检测SARS-CoV-2最准确的方法。

图2。pcr技术可以复制采集样本中的病毒基因，判断患者是否感染SARS-CoV-2。

1.使用鼻咽拭子获取患者呼吸道分泌物样本(可能含有病毒遗传物质的rna)。

2.将合成引物加入样品中，与SARS-CoV-2标记的特异性基因片段结合，开始基因扩增。

3.用荧光标记目标基因片段，检测并量化机器中显示基因的扩增。

资料来源:Hadaya J et al . JAMA . 2020 apr 1 . doi:10.1001/JAMA . 2020.5388。

鼻咽拭子法获取病毒样本后，通过化学溶液处理去除杂质(如蛋白质、脂肪)，只提取rna(是人类遗传物质和冠状病毒rna的混合物)，然后利用特定的酶将rna反转录成dna。然后，检查员在样本中添加了一些短的dna片段，可以补充转录后病毒dna的特定部分。如果样本中有病毒，这些片段会附着在病毒dna对应的区域。与此同时，在扩增过程中，一些用于构建dna链的基因片段和一些含有标记的片段被添加到后续步骤中以检测病毒。

下一步是将这些混合物交给rt-pcr机器。该机器在加热和冷却之间循环，引发熔化和聚合反应，从而产生与病毒dna目标部分相同的拷贝。循环往复，每个循环使之前的dna量加倍:2到4个，4到8个。标准的qrt-pcr设置通常需要35个周期，这意味着最终样品中的每个目标病毒链将产生约350亿个新拷贝。在构建一个新的病毒dna片段后，附着在dna链上的标记会发出荧光。荧光强度由机器检测，并实时显示在计算机屏幕上。每次循环后，计算机记录荧光量。当这个量超过一定水平，确认病毒存在。检查员还记录达到这一水平所需的周期数，以估计感染的严重程度:周期越短，病毒感染越严重。

病毒rna的检测方法仍然有其局限性。在实践中，导致核酸检测假阴性的原因很多，比如采样不足。如前所述，鼻咽拭子检测需要将一根长棉签深入鼻腔后部收集鼻腔分泌物，然后旋转拭子数次。这不是一个容易的操作，有时病人会因为不舒服而受不了，导致采样不准确。假阴性结果的其他可能原因与实验技术本身和检测所用试剂的纯度密切相关。因此，目前新冠肺炎肺炎的诊断标准是结合临床症状、留疫史、实验室检查和影像学检查确定的，而不是传统观念中的实验室检查为金标准。

三

验血和血清抗体试验

血液检测也是诊断新冠肺炎肺炎的重要手段之一。收集鼻咽拭子后，医生会安排你抽血。你可能会问:验血能查出SARS-CoV-2吗？

答案是:不是，验血不是检测病毒的直接手段，而是检测体内针对病毒的抗体来反映感染状况。

对于感染性疾病，我们临床常用的血液检测一般包括熟悉的血常规、肝肾功能、炎症标志物(如C反应蛋白)等。当怀疑有其他器官损伤时，医生可能会增加其他检查，如怀疑病毒涉及心脏，需要检查心肌酶；如果有肾功能不全或关节痛，会考虑自身免疫问题，需要检查自身免疫抗体。新冠肺炎肺炎患者常见的血检结果是白细胞正常或轻度升高。大多数患者淋巴细胞减少，C反应蛋白和D-二聚体(一种纤维蛋白降解产物，反映纤维蛋白溶解状态和凝血功能)增加。少数患者肝肾功能指标异常，如alt/ast、ldh或cr升高。

在临床工作中，医生通常预测感染患者的白细胞会升高，患者越重，白细胞越高。当然，严重感染导致白细胞低于正常范围的下限并不少见。然而，在新冠肺炎的肺炎患者中，白细胞总数正常或略高，淋巴细胞总数减少，这在日常诊断和治疗中是罕见的。因此，这种血液检测的特点对疫情中的诊断更有价值。

第三军医大学苗宏明教授作为通讯作者，在《自然》副刊[1]的一篇文章中指出，淋巴细胞减少可有效预测新冠肺炎肺炎的病情严重程度。他们的研究小组认为，导致淋巴细胞减少的机制可能包括:(1)病毒直接感染淋巴细胞，导致淋巴细胞死亡；(2)病毒直接破坏淋巴器官；(3)肿瘤坏死因子(tnf)α、白细胞介素(il)-6等炎性细胞因子长期紊乱导致淋巴细胞凋亡；(4)代谢紊乱(如高乳酸血症)产生的代谢因子对淋巴细胞的抑制作用。

除了以上常用的临床血液指标，面对新病毒我们还有其他武器。目前科研转化为临床和商业化的热点之一是抗病毒自身抗体的检测。抗体，又称免疫球蛋白(ig)，是成熟B淋巴细胞分泌的大分子蛋白质，可以帮助标记病原体，方便其他免疫细胞追捕。一般我们把抗体分为a、d、e、g、m五种，常用的临床检测一般针对ig m、ig g..一般来说，ig m可以理解为快速反应抗体，一般需要3~7天才能产生。如果ig m阳性，说明抗体对应的病原体最近已经感染。Ig g是一种慢反应抗体，一般需要一周以上才能产生。之后身体对这种病原体有免疫力。目前，临床上常用的抗体检测方法有几种:

图3。rdt流程图。资料来源:https://www . center for health security/resources/新冠肺炎/serology/serology-based-tests-for-新冠肺炎

考虑到技术的方便性和可重复性，rdt和elisa是目前国内应用最广泛的两种方法。然而，这些检测方法并不完善。据包括cnn和《纽约时报》在内的美国媒体报道[2，3]，美国市场上大多数抗体试剂盒的假阳性率都在10%以上，有些产品的假阳性率甚至超过15%。一般来说，假阳性率是你检测阳性的时候——也就是你可能对SARS-CoV-2产生了免疫力——但实际上你没有免疫的概率。15%的假阳性率意味着100个检测阳性的人中有15个没有抗体。到目前为止，SARS-CoV-2的感染率还没有准确的数据，一般认为人群感染率在5%左右[4-6]。在一个拥有一百万人口的城市里，大约有5万人真正感染了这种病毒。如果我们对所有100万人进行病毒抗体检测，检测结果会告诉我们，有15万人感染了病毒，并产生了活性抗体——两者之间的差异是10万人。如果这10万个自以为不会再感染病毒的自信者重新投入工作，病毒的爆发将会产生灾难性的后果。因此，现在需要克服的难题是如何降低抗体检测的假阳性率。

为什么很难降低抗体检测的假阳性率？

首先必须承认，任何检测方法都不可能做到100%完美。以elisa为例，检测本身提供的抗原纯度、添加的二级抗体的纯度和活性、仪器检测到的荧光强度的权衡区间(例如> x默认为阳性，小于x 0.1则归类为阴性，但实际上两者的荧光强度几乎相同)等因素都会影响检测结果。如果把多个因素混为一谈，干扰会以几何级数增加。

其次，人体内抗体种类繁多，会产生很多所谓的交叉反应。比如人类疱疹病毒6会导致麻疹igm抗体阳性。在SARS-CoV-2感染中，也有其他冠状病毒产生的抗体导致假阳性的病例。总的来说，SARS-CoV-2中抗体检测还存在一些技术难点。

四

影像检查-电脑断层扫描

大家一定记得，今年2月12日公布的“全国当日新增确诊病例数”突然增加了15152例，因为湖北省首次将“临床确诊病例数”纳入确诊病例数(过去疑似病例也包括在内)。“临床诊断病例”是指新冠肺炎具有肺炎影像学特征的疑似病例。在抗疫过程中，影像学检查，尤其是常见的ct扫描，对控制疫情起着重要作用。

图4。新冠肺炎肺炎患者的典型ct表现。来源:https://doi/10.1148/radio . 220207.202000000006

今年1月，兰州大学第一附属医院的新冠肺炎团队在权威影像杂志《放射学》上发表了一篇文章，文章显示了新冠肺炎肺炎患者肺部周围典型的“磨砂玻璃混浊”现象。2月，来自武汉的团队还发表了一篇关于放射学的论文[8]，显示了新冠肺炎肺炎患者治疗前的典型病理变化和治疗后炎症吸收的影像学表现。与此同时，湖南的一个团队发布了一份文件[9]，使用先进的三维渲染技术构建了新冠肺炎肺炎患者肺部病变的360度三维图像，该图像被各大媒体转载，成为代表新冠肺炎肺炎ct扫描的标准图像。

2月下旬，武汉小组再次发表了一份文件，比较了核酸检测和ct扫描在1014例新冠肺炎肺炎患者诊断中的敏感性[10]，并得出ct扫描更敏感的结论。然而，这项研究引起了一些争议。4月初，美国加州大学旧金山分校的研究小组在《内科年鉴》上发表了一篇意见[11]，指出各大杂志在新冠肺炎疫情的特殊时期加快了出版进程，有些杂志只给审稿人24小时的审稿时间，可能无法保证论文的质量。在详细审阅武汉团队的稿件后，他们发现了许多问题，如方法描述不完整、未考虑可能的选择性偏差、缺乏有效的诊断标准等。，限制了研究成果的推广。他们认为本文描述的新冠肺炎肺炎的典型表现(如磨砂玻璃混浊)并非新冠肺炎特有，而是在各种感染性和非感染性疾病中常见。因此，只有当患者被诊断为新冠肺炎肺炎的概率非常高时，ct的阳性结果才是可信的。

美国放射学院的最新指南[12]指出，新冠肺炎肺炎的胸部影像学检查结果与其他感染(包括流感、h1n1流感、sars和mers)重叠，因此不建议使用ct进行筛查，也不建议使用ct作为一线检测手段。在目前的语境下，所谓的“看豹”，就是“要把样本量扩大到全国，利用大数据分析，才能得到更准确的结论”。4月30日，《新英格兰医学杂志》发表了一项由中国近40名顶尖科学家和临床医生发表的研究[13]，该研究总结了中国30个省市552家医院的1099名新冠肺炎患者的详细数据，其中56.4%的患者在ct上表现为玻璃样混浊，17.9%的轻度疾病患者在ct上无异常，2.9%

作者认为，即使是来到一线的临床工作者，也不能从一开始就对这种前所未有的疾病有一个清晰的认识。尤其是在这种传染性极强的瘟疫中，一线医生很难在最短的时间内用现有的知识和技术做出最准确的判断。即使是美国的顶尖医生，两个月后也经历了其他国家的实践经验和自己国家的惨痛教训，才总结出一些经验。事实证明，当时将ct诊断归类为确诊病例的措施对后来的疫情控制产生了积极的影响，权威期刊上发表的一系列相关论文也推动了这一措施的实施。

五

呼吸支持疗法(无创)

目前还没有特效的抗SARS-CoV-2药物，所以新冠肺炎肺炎的主要治疗方法是支持性治疗。轻度患者一般不需要特殊治疗，但可以通过降温、吸氧、营养支持等方式进行治疗。重症患者的治疗是系统工程。仅在关键时刻使用的生命支持设备是用于治疗呼吸衰竭的呼吸机、用于治疗肾衰竭的血液透析机和用于治疗心力衰竭的体外膜氧合(ecmo)。其中，呼吸机是最古老的发明。

简单来说，呼吸机治疗就是通过机器辅助或替代人的自主呼吸功能。同时，机器给出的气体含有高于大气含氧量(21%)的氧含量，加湿器增加循环气体中的湿度，保护呼吸粘膜。这种治疗的目的不是破坏病毒本身，而是通过辅助呼吸功能来维持生命，让身体自身的免疫力和抗病毒药物有更多的时间发挥作用。在非流行期，呼吸机主要用于手术患者术后苏醒期间的呼吸辅助和重症患者呼吸衰竭的治疗。

图5。早期箱式通风机示意图。资料来源:https://doi/10.1164/rccm . 201503-0421 PP

最早的呼吸机使用负压来提供呼吸辅助。上图中负压呼吸机的原型叫“箱式呼吸机”，是苏格兰科学家约翰·达尔齐尔于1838年发明的。它看起来像一个盒子，病人坐在里面，除了头露在外面，身体的其余部分都在这个完全密封的盒子里。负压是通过手动将空泵入或泵出来建立的，并且压力计监测罐中负压的程度。这种呼吸机的原理是通过降低人体外部环境的气压来改变整个呼吸系统与大气压力之间的平衡，间接迫使空气体被“吸入”肺部。

图6。铁肺。来源:https://time/5815499/呼吸机-历史/

最著名的负压呼吸机无疑是20世纪20年代发明的“铁肺”。从20世纪20年代初到50年代末，脊髓灰质炎每年爆发一次，袭击成千上万的受害者，主要是儿童，成为全世界家庭恐惧的恶魔。仅在1952年，脊髓灰质炎就导致3000多名儿童死亡，常见的死亡原因是病毒引起的致命性呼吸肌麻痹。“铁肺”通过改变密闭舱内的压力使胸部膨胀收缩，从而将空气体吸入肺部或从肺部压出，成为治疗呼吸肌麻痹的主要手段。

图7。肺动力。资料来源:https://doi/10.4187/resp care . 01420

如今，正压辅助通气在临床上得到广泛应用——这个概念最早出现在20世纪初。第一台投入商业生产的正压呼吸机是由德国发明家约翰·海因里希博士研制的？Ger和他的儿子在1907年推出了一种非侵入式的“pulmotor”，它可以通过呼吸器将外部氧气给出的正压输送到肺部，直到达到设定压力，然后机器自动切换到呼气模式。随着时间的推移，正压呼吸机经历了无数次的创新和变革，现代计算机程序的引入提供了各种呼吸治疗模式的改革，目前已经逐渐为大家所熟悉。

图8。鼻腔大流量供氧系统。资料来源:https://em updates/the-high-flow-鼻插管-in-the-急诊科/

临床上常用的另一种无创辅助呼吸疗法叫做鼻大流量吸氧。该系统不仅提供高流速氧气，还具有加热和加湿功能，可以提高患者的耐受性和舒适度。高流速氧气供应具有以下优点:1)它可以最小化室内空气体的掺杂，从而增加可以提供给患者的吸入氧气浓度；2)可稀释呼吸道死腔内的二氧化碳，提高氧气输送效率；3)理论上，增加的流量可以转化为呼气末正压(peep)。虽然鼻腔大流量吸氧设备不能像其他形式的机械通气一样提供辅助支持或增加潮气量(每次呼吸的有效通气量)，但提供少量正压有助于减少呼吸运动的工作，达到与使用持续气道正压(cpap)模式辅助通气相似的效果。我国在抗疫过程中广泛采用鼻腔大流量吸氧技术(俗称氧疗)，对呼吸困难患者的治疗起到积极作用。

六

气管插管

当新冠肺炎的肺炎患者出现呼吸衰竭时，他们通常需要有创呼吸支持，即所谓的“气管插管”。顾名思义，气管插管是通过口腔、口咽和声门将一根特殊的管子插入气管的过程。插入气管的关键是要把声门暴露清楚，这通常需要喉镜深入到口咽部，打开会厌，充分暴露声门，同时遮挡舌头。一般情况下，插管是在深度镇静下进行的，如手术前。在紧急情况下，如严重呼吸衰竭或心力衰竭，患者往往会失去意识，插管前不适合或很少使用镇静剂。因此，紧急插管很可能会刺激患者喉咙的神经反射，引起呛咳，飞沫会直接溅到周围人的脸上。这对新冠肺炎病人的医务人员无疑是一个巨大的威胁。

4月初，nejm [14]上有一篇有趣的报道:波士顿医生做了一个刺激人体模型咳嗽的实验。一名穿着标准个人防护装备(ppe)的医生站在假人的头部，将一个装满10毫升荧光染料的小乳胶气球放在假人的下咽部。用压缩氧气将气球充气至破裂，用气球爆炸大致模拟咳嗽效果，用紫外线测量染料的喷洒范围。从下图中，我们可以看到咳嗽可能对医务人员的健康造成多大的威胁。

图9:在紫外线下，可以看到医护人员的口罩溅有染料(白斑)。资料来源:R Canelli等人，《2020年英格兰医学杂志》。DOI: 10.1056/Nejmc 2007589

有创呼吸支持的意义在于打开肺部与呼吸机之间的通讯通道，使呼吸机提供的氧气更充分地进入肺部。插管是保证呼吸机为呼吸肌无力或意识丧失、自主呼吸的患者正常供氧的唯一途径。有创呼吸支持疗法在病毒引起的成人呼吸窘迫综合征(ards)中发挥着不可替代的作用。然而，当肺炎发展为急性呼吸窘迫综合征时，它通常预示着不良后果。一些研究报告说，急性呼吸窘迫综合征病例的死亡率约为50%。因此，我们需要其他武器的帮助来对抗严重的疾病。

七

神秘的耶尔克膜——体外膜氧合(ECMO)

“叶可莫”俗称“叶可莫”，其受欢迎程度与当时的台湾重症医生、现任台北市市长柯文哲有很大关系。柯医生基本上是医生界的帕瓦罗蒂，会说话，敢说话。他首先将ecmo引入台湾并发扬光大。他还得了一个朗朗上口的谐音中文名，连吃瓜的人都一度以为台湾有了新的神医叫叶明科莫。还记得柯博士在ted演讲《生死智慧》中讲的几个小故事:年轻女性经历了4小时的心肺复苏和叶可膜后的心肾联合移植，手术后又回到了嘻哈阶段；中年男人靠叶柯膜无心活了16天才做心脏移植；成人呼吸窘迫综合征患者经过116天的夜克膜支持治疗后已成功治愈...这几乎就像科幻小说的情节。但这不是小说，而是现代医学真实可见的成就。

图10。Yeke膜仪。来源:https://www.medpagetoday/infectiousdisease/covid19/86003

这么神奇的Yeke膜是什么？什么情况下会用到？用了能好吗？

体外膜肺支持技术(ecmo)，又称体外生命支持，ecls，是现有医疗技术所能提供的最高水平的生命支持技术，在心脏或呼吸功能严重受损，基本生活需求无法维持时，提供体外机械替代治疗。简单来说，ecmo就是水泵加过滤膜。“水泵”是一种可以精确调节的人工泵。通常有两条管道(有时有多个入口或出口)。外科医生根据ecmo的不同工作模式，将人工管道置入相应的动脉或静脉，就像心脏一样，使全身循环流动。

所谓“过滤膜”，科学上称为膜式氧合器，手术室俗称“膜肺”，是以聚丙烯或硅胶树脂为主要材料制成的膜。膜上有无数直径小于1微米的微孔，用于气体交换，防止血液中蛋白质等物质的流失。外接引出低氧血，流经充氧膜肺，气体交换后恢复高氧含量，再通过泵循环和外接注入大血管——使整个ecmo系统暂时替代心肺。

Ecmo需要有经验的医生和护士精心调节，24小时内不能中断。一方面是对泵流量和阻力的监测。流量直接关系到患者的血液供应。一旦管道堵塞，泵内压力上升，流量下降，需要对管道系统进行紧急处理、调查和调整。另一个特别重要的监测内容是患者的凝血功能。肝素是临床常用的抗凝剂，阻止凝血系统的激活。肝素在体内代谢迅速，因此在ecmo治疗期间需要持续静脉给药。但两个极端相遇，过度抗凝会导致自发性出血甚至危及生命，这意味着我们需要一个实验室指标来定期监测体内的凝血功能，维持相对稳定的状态。临床上使用的参数称为活化凝血时间(act)，即从加入凝血剂(如凝血因子12激活剂)到形成血凝块的时间，需要根据病情定期监测。

如上所述，ecmo是一种需要专业医护人员精心调节的先进生命支持装置，也是对抗SARS-CoV-2引起的呼吸衰竭的最后一道防线。换句话说，它只在病人病情严重时使用。

也许你会问，既然是这么好的设备，为什么不早点用，不会很快好起来吗？

首先，所有的生命支持装置都只有支持生命体征的功能，不能自行治疗疾病。像呼吸机一样，虽然在治疗中的重要性不断被强调，但ecmo本身并不能杀死体内的病毒，只能帮助心肺将富氧的血液输送到身体的各个角落。

其次，ecmo在安装和操作过程中存在各种并发症，如插管部位血栓形成、插管导致穿刺肢体缺血坏死、肝素抗凝过度导致出血等。我经历过一个年轻女性患者，使用ecmo后抢救成功，但不幸患了下肢缺血，留下了行动不便的后遗症。

第三，放置ecmo的插管技术需要专业的外科医生或重症监护室医生操作，需要体外循环医生的帮助操作和监护，护士需要在重症监护室24小时维护。这些人力物力并不是每个医院都有，甚至有ecmo的医院一般也只有一位数的机器可用。根据生命支持领域的权威协会“企业外生命支持组织”的全球注册统计，使用ecmo后存活出院的病例不到50%(156/314，撰写本文时为49%，https://www.elso/covid19.aspx)。

八

药物治疗进展

入院后，患者总想“挂点盐水”让病情好转。目前新冠肺炎有哪些药可以治疗肺炎，哪些药不大，哪些药反而有害？

1)氯喹或羟氯喹联合阿奇霉素疗效可疑，有可能引起恶性心律失常和死亡。

在新冠肺炎讨论最多的治疗方案是氯喹或羟氯喹与阿奇霉素的组合。羟氯喹和氯喹主要用于治疗疟疾和一些自身免疫性疾病，包括系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎；阿奇霉素用于治疗链球菌性喉炎和细菌性肺炎。两种药物的优点是价格便宜，而且因为是成熟药物，容易生产。研究表明，羟氯喹和氯喹可以杀死实验室培养皿中的SARS-CoV-2，可能是因为它们可以阻断病毒基因在细胞内体内的转运。阿奇霉素从未用于病毒感染，但它具有一定的抗炎作用，被认为有助于削弱过度活跃的免疫反应(尽管从未被证明)。

早期报告显示[15，16]，严重新冠肺炎肺炎患者在接受氯喹或羟氯喹治疗后改善更快。此外，据报道，羟氯喹和阿奇霉素的组合产生了积极的效果[17]。但最新的人体研究表明，氯喹或羟氯喹的使用并没有增加临床获益，氯喹与阿奇霉素合用增加了心律失常(qt间期延长)的风险，导致尖端扭转型室性心动过速(tdp)甚至死亡。目前，fda建议氯喹或羟氯喹不应用于SARS-CoV-2感染，除非是住院病例或作为临床试验的一部分[18]。美国国立卫生研究院(nih)也发表了类似的声明[19]，建议不要同时使用羟氯喹和阿奇霉素。

2)remdesvir被fda紧急批准，允许其用于患有严重新冠肺炎肺炎的住院患者。

事实上，Redceway已经有十年的历史，最初是为了治疗非典和mers。2014年，针对埃博拉病毒的临床试验失败，导致该药物被忽视。但是这种药物的安全性是公认的，并且在体外已经证明可以防止冠状病毒的复制。今年4月，Remdesivir在冠肺炎的几项新临床试验中没有获得阳性结果。4月下旬，gilead sciences宣布国内某临床试验因病例不足而终止，未获得最终实验结果(Remdesivir的研究结论自相矛盾:曹斌表示不同方案无法比较)。

当所有人都对这种药物放弃希望的时候，好消息突然来了:美国国家过敏与传染病研究所监督的一项临床试验的初步结果显示，使用瑞得西韦的患者恢复时间比使用安慰剂的患者短31%。因此有一个紧急批准令[20]，但需要更多的临床数据来验证具体的疗效。

3)许多抗病毒药物仍处于临床试验阶段。

用于艾滋病的洛匹那韦-利托那韦是hiv-1蛋白酶的抑制剂。来自中国的一项临床试验显示[21]克伦特罗不能改善新冠肺炎肺炎患者的预后，但该研究中的患者都是重症患者。而洛匹那韦-利托那韦最初被认为是抗病毒疗效较低的药物，但由于其独特的作用机制，推测其可能具有抗SARS-CoV-2的作用。之后还会有其他临床试验将药物推广到轻度患者，结果可能更有希望。其他抗病毒药物，如法匹拉韦和阿比朵尔，也在临床试验中，目前没有令人兴奋的消息。

4)其他各种处理方案如火如荼，但效果仍不明朗。

在新冠肺炎，从临床治愈的肺炎患者的血液中提取抗体并进行人工复制曾被认为是非常可能成功的方案。还有小规模的临床实验，将治愈病人的血浆直接转移到危重病人体内。

炎性风暴可能是新冠肺炎多器官功能障碍和成人呼吸窘迫综合征的主要原因。因此推测免疫抑制剂对重症患者可能有效，包括baricitinib (janus激酶抑制剂)、actemra (tocilizumab，白细胞介素-6受体抑制剂)、kevzara(sarilumab，白细胞介素-6受体抑制剂)等，目前都在进行临床试验。

许多中国学者发表了一些论文，阐述了中医药在改善新冠肺炎肺炎症状方面的作用。当然，随机对照试验(rct)是广泛接受的临床试验金标准。所有的临床实验设计都需要经过统计学论证和专家考虑，实验数据值得推广。从另一个角度来看，这种疫情也是对临床学者实验研究设计的一大考验。

5)此外，哈佛大学公共卫生学院的专家表示，没有证据表明补充维生素C可以预防SARS-CoV-2感染，因此补充维生素是合适的[22]。

结束语

对于这种来势汹汹的病毒，全世界都措手不及。就传染病而言，最好的办法是接种疫苗。目前，在特殊疫苗尚未研制成功的情况下，我国的经验证明，隔离、防控、追踪个案的综合疾病控制措施，可以有效抑制病毒的传播。目前全世界都在模仿这种制度，但由于政治、文化等各种因素，“抄作业”的效果大相径庭，欧美发达国家普遍成为重灾区。随着全球疫苗开发的竞争，我们期待中国科学家早日脱颖而出，带来造福全人类的疫苗。

参考

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[2]https://wwwn/2020/04/28/health/coronavirus-抗体-检测-可怕/index

[3]https://www . nytimes/2020/04/24/health/coronavirus-抗体-检测

[4]https://www . webmd/lung/news/20200424/more-data-bols ters-higher-covid-prevency

[5]medr XIV 2020 . 04 . 18 . 2007 08 21；doi:https://doi/10 . 1101/2020 . 04 . 18 . 20070821

[6]med rxiv 2020 . 04 . 14 . 20062463；doi:https://doi/10 . 1101/2020 . 04 . 14 . 20062463

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[22]原标题:“如果疫情再次袭击，医生能为我们提供保险吗？》