（本地）人保财险兰州市分公司员工涉诈骗大病保险资金 警方已介入

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10月16日，中国银行保险监督管理委员会官网发布关于“中国人民保险公司兰州分公司员工涉嫌骗取大病保险基金”的通知。

报告称，2019年6月，PICC P&C保险有限公司兰州分公司(以下简称PICC P&C保险兰州分公司)在核实重疾保险业务时，发现公司工作人员涉嫌伪造票据、骗取重疾保险基金。现将有关情况通知如下:

一、基本情况

经调查，公司兰州分公司大病保险服务窗口工作人员李利用职务之便，与他人一起在异地伪造大量病历和报销材料，骗取大病保险购房款、奢侈品消费款、网络赌博款等，涉及赔偿案件15起，金额298.9万元。由于PICC兰州分公司没有与兰州市医保局结清2018年大病保险项目，因此没有造成医保基金损失。目前，李已自首，公安机关初步认定该案为内外勾结案，并逮捕了另外两名涉案人员，追回了大部分损失。此案仍在进一步调查中。

二、案例反思

大病保险是党中央、国务院高度重视的民生工程。把重疾保险交给保险行业，是保险行业的信任和信赖。中国保监会高度重视大病保险工作，多次强调要以最高标准办大病保险，以最严格的要求管大病保险。

李案性质严重，影响恶劣，反映出公司在重疾保险工作方面仍存在明显不足。第一，人员控制薄弱。PICC P&C保险兰州分公司大病保险业务岗位制约机制不健全，关键业务人员管理不到位，合规和风险控制存在严重漏洞。二是内控能力不足。人保兰州分公司异地就医报销审核流于形式，是李等人作案成功的重要原因。第三，制度建设滞后。PICC兰州分公司的大病保险信息系统没有与当地医保部门的系统连接，难以实时验证报销人员的身份，有效预防病例。上述问题的根源是PICC P&C对大病保险业务的重要性认识不足，对分支机构控制不严，人力资源和信息化建设投入不足，系统风险控制能力亟待提高。PICC P&C保险的问题在其他开展大病保险业务的保险公司中也不同程度地存在。

三、岗位要求

(一)切实提高政治地位。全行业要进一步认识大病保险的意义，不断提高业务能力，提高服务水平，确保大病保险资金安全，维护参保人合法权益，落实党中央、国务院惠民政策。

(二)严重的责任追究是不能容忍的。PICC P&C应认真配合公安机关开展案件调查，抓紧追回和减少损失；对直接责任人和管理领导责任人严肃问责。案件进展和责任追究情况应及时向银监会报告。我也会依法采取进一步的监管措施。

(3)以案为鉴，加强管理。重疾保险的承办公司要借鉴这个案例，对照国务院关于重疾保险的政策要求和保监会的监管制度，举一反三，认真发现问题，填补内控漏洞，全面加强管理。规范大病保险业务流程，完善异地就医案件调查核实机制，加强专业队伍建设，防范欺诈性保险欺诈。